COMUNE DI UMBERTIDE
SERVIZIO FARMACIE COMUNALI

Consenso informato

Io sottoscritto/a ________________________________________________________________ 
Nato/a a _________________________________________ il ______/_____/_____ 
Residenza ____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
Domicilio (se diverso da residenza) ________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 
Codice Fiscale ________________________________________________________________
Telefono/cellulare ______________________________________________________________ Email___________________________________________________________ 

In qualità di genitore/tutore/soggetto affidatario di (da compilare in caso di minore)
Nome e cognome _____________________________________________________________ 
Nato/a a_________________________________________________    il ______/_____/_____ 
Codice Fiscale ________________________________________ 
Frequentante la Scuola _______________________________________ Classe___________

Dichiaro di aver ricevuto e compreso quanto scritto nell’informativa e con la presente do il consenso:
all’esecuzione del test antigenico rapido per la rilevazione dell’antigene del coronavirus; 
a sottopormi (o, nel caso di minore, a sottoporre________________________________), in caso di positività del test antigenico, al tampone orofaringeo e/o nasofaringeo molecolare e a permanere a domicilio in isolamento in attesa dell’esecuzione del tampone e del successivo referto.

Dichiaro altresì:
di non aver avuto negli ultimi 10 giorni contatti stretti con persone affette da Covid-19; 
dinon avere febbre superiore a 37.5°;
di non avere sintomatologia respiratoria;
di non avere altri sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 (anosmia).

Data_______________________   Firma ___________________________________________